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1) Datos Personales

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1) Datos de la Empresa

2) Datos del Representante Legal

Ingrese sus nombres y apellidos completos
La cédula debe tener exactamente 10 dígitos

Datos del Cónyuge del Representante Legal (si aplica)

Actividad Económica

Si no encuentra su código, escriba la descripción de su actividad

Prevención LA/FT

Prevención LA/FT

Información Financiera / Patrimonial

5) Datos de Socios o Accionistas

Esta sección deberá ser llenada únicamente por los socios o accionistas que posean el 25% o más del capital suscrito y pagado de la empresa.

Referencias Bancarias

Cuenta 1

Cuenta 2 (opcional)

Referencias Comerciales

2 clientes y 2 proveedores

Cliente 1

Cliente 2

Proveedor 1

Proveedor 2

Declaración de Persona Expuesta Políticamente (PEP)

Las Personas Expuestas Políticamente (PEP) son todas las personas naturales, nacionales o extranjeras, que desempeñan o han desempeñado funciones o cargos públicos destacados en el Ecuador o en el extranjero, o funciones prominentes en una organización internacional, conforme los lineamientos establecidos por la UAFE y la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros; y que familiares y personas relacionadas de las PEP son: cónyuges, personas unidas bajo el régimen de unión de hecho, familiares hasta el segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad.

Declaración y Autorización

Declaro y me responsabilizo de que la información contenida en este formulario es correcta y que el origen de los fondos entregados son lícitos y consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita, tipificadas en la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del delito de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo. Autorizo a la empresa a realizar el análisis y verificación que considere pertinente e informar de manera inmediata y documentada a la autoridad competente en casos de investigación o cuando se detectare inusualidades.
Autorización de Uso y Tratamiento de Datos Personales: En cumplimiento con la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales, autorizo el uso de mis datos personales proporcionados en este formulario para cumplir con las acciones propias al giro del negocio de la empresa y los procesos de cumplimiento AML. Declaro que los datos consignados son exactos, precisos, claros y verdaderos.
Espacio de firma
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